就労後の聴覚障害者問題G

2017年2月11日(土)

件名; 『スコープ洗浄時、防護カバーを装着することについての意見』

同名の添付ファイル有り。

2017/02/11/11:50〕送信。

内視鏡室

 N主任へ

標題についての個人的意見書です。

よろしくお願い致します。

■■



2017年2月11日

『スコープ洗浄時、防護カバーを装着することについての意見』

〔実際に起きた失敗例から学ぶことの重要性〕

2004年3月26日に、東京都港区・六本木ヒルズで、6歳男児が大型回転ドアにはさまれて死亡するという大事故が起きた。

http://www.sozogaku.com/fkd/cf/CZ0200718.html

見栄を良くしたためにドアの重量が約2トンにもなり、その上、閉まる時には回転速度が上昇するという、被害者にはギロチンのような殺人ドアだった。当然、事故後は批判が殺到した。

そして、森ビルは事故後、遺族と和解するとともに、「二度とこういう事故を起こさない」という約束を守るために、その後の数年間だけで数十億円にものぼる施策改善を行ったという。所有施設全体で実施したから、巨額投資になったのである。全ての所有ビルで、回転ドアは旧型のスライド式ドアに改修された。その他にも、施設内のすべてを総点検し、全社員の意見を集めた上で、様々な改善を行った。ここまでする必要があるのかと思えるほどだったので、今思うとパフォーマンス的イメージも否めない。だがそれでも、遺族や社会からの理解が得られるように、必至にやらなくてはならなかったのである。

この事故の原因はハッキリしている。「死角」の存在を隠していたり、放置していたからである。そして、「本質安全」を軽視していた点も、見逃せない。

〔内視鏡洗浄での応用〕

内視鏡検査でも、スコープの洗浄が不十分だと同じ事になる可能性がある。洗浄時、防護カバーを装着すれば先端部の破損を大幅に防ぐことができる。しかし、カバーを付けると、その部分は死角にもなってしまう。つまり、カバーにも一長一短があるのである。

破損事故による被害額を抑えるには、カバーをで出来るだけしていたほうが良い。ただし、それをしていれば今度は、洗浄の過程で顕れる異常を見逃す確率も上昇してしまうという結果にもなる。実際に洗浄に関わっている立場の者として言うならば、防護カバーはいいことだけでないのである。破損防止を優先するなら防護カバーをすべきだが、医療事故防止を優先するならば、防護カバーはむしろしないほうがいいくらいではないかと思えることがある。


もう一つある。

スコープ内を通した水は、吊るせばすぐに流れ落ちるが、唾液など粘りがある液体は、その後にゆっくりと流れ落ちてくる。つまり、一定時間をかけて確認しないと、見落としてしまう可能性が高い。しかもこれは、無色透明で、見えにくい場合が多い。血液や便が混じっている場合なら、分かりやすいが、粘りのある液体の場合は、流れ落ちるまでにタイムラグが生じるのが特徴。この様子を見て、スコープ内まで完全に洗浄できたかどうかを判断している。この時に防護カバーをしていたら見えなくなるので、当然外す必要がある。

つまり、カバーを外すべきなのはブラッシング中、水洗中、水洗後の最終チェック時と、意外にも多いのである。一定時間をかけてチェックすべきところを、カバーをすればするだけ、ほんの一瞬のチェックだけで洗浄作業を終わらせていることになる。1月に実施したオリンパスさんの講習会では、洗浄員に洗浄の重要性を認識させるだけで、十分な実践的講習にはなっていなかったのである。だからカバーをすべきだというのは基本的に破損防止が優先になっているだけで、衛生優先にはなっていない。よって、本音を言うならば、私はカバー装着での洗浄作業には不賛成である。

スコープの破損問題を疎かにするつもりはないが、破損と院内感染事故と、どちらが大きな問題になるかは、言うまでもないことだと思う。

防護カバーに頼るよりも、時代に逆行するような話になるが、洗浄員の職人技を磨くことに力を入れたほうが賢明だと思う。破損を防ぐのも、工夫されたシンク(広さがあるシンク。理想は楕円形シンクだと思うが、これは特注になるのでかなり高くなってしまう。それにウレタン材などで底部、側面にクッションをつけるなど)と、手で先端を誘導サポートできればほぼ問題ないはずである。そのための設備改良や、人材を育てる『社内技能試験』などがあってもよいと思う。衛生意識も、本当はそういう環境で生まれてくるものだと思う。カバーだけでは、今度は衛生が万全でなくなる可能性があることを、この際に是非知ってほしい。回転ドアの失敗もまさに、センサー(機械・器械、モノ)に頼ったからだったのである。



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by bunbun6610 | 2017-02-11 21:00 | 就労後の聴覚障害者問題G


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