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蒼穹 -そうきゅう-

厚生労働省『第3回 聴覚障害の認定方法に関する検討会議事録』(3/4)


厚生労働省『第3回 聴覚障害の認定方法に関する
検討会議事録』
〔平成26年10月30日(木)〕




○江藤座長
 具体的に何か文章を考えると。


○原構成員
 ここに「詐聴」という言葉を入れていいのかどうか
というのが難しくて、私も実は思い付かないのですが。


○江藤座長
 いかがでしょうか。


○小川構成員
 これはなかなか難しい問題で、「ABR等の他覚的
聴力検査」と書いてあって、もう1つは先生がおっしゃ
るような自覚的な検査でも検証はできるだろうと
いったことも含めた文章にするということと、
もう1つは、他覚的聴力検査というのは、例えば
この検査機器の配置の状況で耳音響放射という
検査があります。

この耳音響放射というのは、実際には他覚的聴力
検査なのですが、恐らく耳音響放射が全く出ない
から、では2級でオーケーかというと、そういう判定
にはならないわけです。

ですので、やはり2級の判定に必要な他覚的聴力
検査というのは、そういう意味では少し限定されて
きているところもありますので、その辺をどうやって
文章の中に入れていくかというところは、結構
難しいことではあると思います。

 もう1つは、恐らく今までは記載のあった聴力
レベル、平均聴力レベルあるいはオージオグラム
を事務的に判定をして、それで何か問題があった
場合には、どなたか専門の方がそこでもう一度
検証してみていると思うのですが、この他覚的
聴力検査の結果を、誰がどうやって第三者的に
検証するか。

そこは記載のある結果だけで事務的に判断して
いいかどうかという、その辺の。

申請書にこういうものを添付するという条件はいい
のですが、その後そういうものが上がってきたとき
に、誰がそれが妥当かということを検証するのか。

そういうもう一段のそこの検証ステップがなくても
いいのかどうか。

その辺は少し議論が必要かなという気がしています。


○江藤座長
 通常の認定業務が各都道府県、政令都市でどう
行われているかということだと思うのですが。


○小川構成員
 ですので、その他覚的聴力検査の検査結果も
踏まえて、第2項にある指定医の専門性を向上
させるということで、そこで申請の内容あるいは
検査結果の解読の仕方は担保されていると
考えれば、それはそれで結構だと思います。

 自覚的な場合には、あくまでも数値上の計算
で何デシベルになるから、これは何級だという
判定でよかったわけですが、他覚的検査が
入ってきますと、いろいろな項目、いろいろな
検査があって、そのときにきちんと妥当な他覚的
検査が行われているかというところが。
そのままでいいかどうかというところです。

そこまでいってしまうと、第2項というか、この
「専門性」というのを付け加えるのが意味がなく
なるかもしれませんが。
ディスカッションは一応しておいていただいた
ほうがいいかなと思います。


○江藤座長
 今、小川先生が言われたことで、事務局では、
通常各都道府県で診断書が上がってきた場合、
全部事務的に処理しているだけではなくて、
疑義のあるケース等はそれぞれの県に審査会
のようなものがあって、そこで議論されている
はずだと思うのですが。


○小川構成員
 全部が全部議論されているわけではないと
思うのです。
ですから、この2級の場合、他覚的検査が添付
されてきたものに関しては、全例そのように
チェックをするのかどうか。
その辺の必要性の有無というのは、一応は議論
をしておいたほうがいいのではないかという意味
です。


○江藤座長
 どうでしょうか。


○原構成員
 現実的に、それが現場で可能かどうかということ
だと思います。

数の問題もあります。
これは想像ですが、最初から2級の人たちがこの
対象になるわけですから、それほど数が増えること
はないのではないかと思います。

 現場で、私も間接的にですが、そこに関わって
いる先生たちの話を聞くと、それなりの数は来る
のです。
事務方でほとんどやっているというわけでもない
です。
それプラスアルファにはなるわけですが、その数
が現実的には。

この間、難聴の会の人たちの話も聞いて、彼らの
中にはそういう方はいなかったわけですし、
それほど多い数にはならないのではないかという
気はするのですが、事務方で何かサジェスチョン
はありますか。


○田中課長補佐
 基本的には各都道府県でそういった疑義がある
ような場合には、審議会等で議論していただいて
おりますし、それでも判断が難しいという場合には
厚生労働省への問合せも随時行っておりますので、
そのようなところで判断させていただいてはどうかと
思います。

 また、耳鼻咽喉科医の専門医の先生の少ない
地域ですと、ご自分で出した検査結果をご自分で
審査するということにもなる可能性もあるのかな
という気もしながら、聞いておりました。


○江藤座長
 診断書の問題で、実際に診断する指定医の資質
の問題も含めて、次の案とも関係が深い議論に
なってくるわけですが、今まで手帳も持っていなくて、
最初からいきなり来て2級の診断というケースに
関する、それが一番詐聴というか、そういう可能性
があるような事例になるので、そこをということで、
案が考えられているわけですが、どうでしょうか。

例えばそういうケースに関しては、全部チェックする
ような仕組みで、その場合には数がどの程度かと
いうのは、事務的な問題も含めて把握しておく必要
があるかと思いますが。


○石川参考人
 発言させていただきます。
この「添付」というのが問題になると思うのです。
例えばABRの結果を添付しなさいということになると、
生の波形を添付することになるかどうかということに
なると思うのです。
つまり、閾値レベルを幾つとしましたという数字で
持ってくるのか、それとも生波形で、例えば105dB
フラットというものを持ってくるのかで、恐らく対応が
変わるのではないかと思います。

 生波形を付けてくる、あるいはASSRでも生波形を
付けてくるということになると、事務の方にその全て
を委ねるというのは、かなり難しいのではないかと
思います。

ですから、先ほどから出ている数という意味では、
初めて身体障害者手帳を申請される方で、
2級をいきなりという方は、やはりそれほどの数は
ないと思います。

これはもちろん統計を持っているわけではないの
ですが、そのように推測されますので、生波形と
して添付するのであれば、各都道府県の審査会
にかからざるを得ないのかなと考えます。

ただ、もしも数値で出してくるということであれば、
その数値が純音聴力検査の数値と同じレベルで
あればということになるのですが、これが先ほど
お話をしたとおり、もしABRで出してきて、ABR
105dBスケールアウトで仮にあったとしても、
もしかしたら500や1,000に残聴がある可能性
はあるので、そこはやはり総合的な判断が出て
きてしまうので、この条件で添付することとする
場合は、誰か審査会の耳鼻科医が最終的には
判断しないと無理なのではないかと個人的には
考えるのですが、皆さんの御意見はいかがで
しょうか。


○江藤座長
 データの添付に関しては、生データを添付する
ということにすると、実際に審査せざるを得なく
なってくるということでしょうか。
市川先生、何か御意見はございますか。


○市川構成員
 今、伺っていて、先生方がおっしゃることは
いちいちごもっともな内容だと思います。
この資料1の4行目に

「本検討会において、今後同様の事案を生じさせ
ない」

と書いてあります。
これが一番の我々の目的なのだろうと思います。
そうすると、現在ここで話題になっている話、
その外側にある分野もかなり大きく含んでいます。
含まざるを得ないのだと思うのです。

 念のために確認しますが、この事例は難聴が
あったのが、更に2級になったのですか。
それとも、難聴はなくて急に2級になったのですか 。


○田中課長補佐
 そのように伺っています。


○市川構成員
 ということになると、数少ない事例の1つです。

ちょっと聞いた話では、初めはある程度難聴が
あったということでしたが、私のほうの情報が
間違っていたのだと思います。

ABRにしろASSRにしろ、そのほかの方法に
しろ、その方法を取ったら100%大丈夫だという
方法は、先生方がおっしゃっているようにない
と思うのです。

一番大切なのは、第1回の検討会のときに
出たと思うのですが、問診をいかに丁寧に取る
かということです。
これは難聴の問題だけではなくて、ほかの
いろいろな症例も同じだと思います。

 誤解を恐れずに申し上げれば、問診を徹底的
に取って、聴覚をよく知っている人なら、その
時点でかなりおかしいとか、なるほどということが、
よく当たる可能性があるような気がします。

 逆に言えば、例えば聴力検査をして、ABR
その他の検査をして、「私は全然聞こえません」
とその方が言われると、では検査しましょうと
持っていってしまえば間違える。
本当の姿を捉えることができない可能性も
大いにあると思うのです。
問診がいかに大切かということは、当たり前の
ことなのでここに書く必要はないことですが、
それを我々は大いに再認識して、その検査を
する現場の先生方に、頼みますよということを
あえて言うことは意味があるのではないかと
思います。
私の印象はそうです。


○江藤座長
 その辺の話になりますと、指定医のスキルの
問題、問診をきちんとやる、次の案とも関係の
深い内容になってくるかと思うのですが。


○田中課長補佐
 先ほどの発言で1点訂正です。
今回の事例というのは、受診はしておりましたが、
過去に聴覚障害の手帳は取得していないと
いう状況でした。


○江藤座長
ABR等の他覚的聴力検査を実施し、その申請
の際には必ず検査結果を添付する。
この検査結果に関しては、実際のローデータを
添えてというような、少し文言を修正していくと
いうことでしょうか。

○奥野構成員
 やはり閾値みたいにして出すと、今回の事例と
同じで、いま幾つとか、スケールアウトで全く出ない
という形になってしまうので、やはり生のデータを
添付していただいて、その作業が問題でなければ
添付していただいて、検討事例として出していただく
というのが一番いいのではないかと私は思います。


○小川構成員
 具体的な申請書がどうなるかと考えていたの
ですが、今は最初のページに診断名、参考となる
経過、現象、総合所見、そして何級に該当する
というようなことを記載して、次のページにオージ
オグラム、聴力検査の結果を記載して、平均聴力
レベルあるいは語音明瞭度を記載しているという
形です。

 恐らくこの2級に関しては、1つはこれまでの手帳
の交付状況、その前に手帳があったかどうかという
ようなことが、どこかには記載されないといけない
わけです。
つまり、それがあれば他覚的検査の添付は必要
ないということになるわけですが、初回であれば
添付しないといけない。
それがどこかに項目として追加になると。

 それに加えて、他覚的な検査、何をやって結果
がどうだったかということについては、総合所見の
中にまとめて記載をするということになるとは思う
のですが、何デシベルとか、平均聴力レベルの
ような項目を作って、ABRの閾値をそこに書けば
いいということでは済まないかなという気がします。

他覚的聴力検査、それに該当するあるいはそれに
相当するような検査が、何が行われてその所見が
どうだったかというのを、この総合所見の中に盛り
込んで記載していただくということになるのかなと
思っています。

 実際のところ、先生方がおっしゃるように、一体
何の検査が行われて、その結果がどうであったと
いうことは、1つその専門医のレベルで一応チェック
をしていただくというようなことが、本来はあって
然るべきかなと思います。

さっきからいろいろありますが、他覚的聴力検査
の種類によっては、それの読み方が大分違って
くるし、他覚的聴力検査ではないのだけれども、
それに相当するような自覚的検査が行われた
場合には、その結果をどのように判定するかと
いうことも含めて、どこかで検証する必要がある
かなという気がします。

 本当に、これは例数が多いと難しい都道府県
あるいは自治体もあるかと思いますが、そんなに
膨大な数にはならないという気はしますので、
まずはそういう形でお考えいただいたほうがいい
かなと思います。


○江藤座長
 そうしますと、ABR等の他覚的聴力検査を行う
ということで、どういう検査を行ったかということを
記載すると同時に、その結果について書いて
総合所見を記載するわけですが、その診断書に
更に実際の検査のローデータを添えて提出すると、
そういうことでしょうか。


○小川構成員
 それともう1つなのですが、ABRというのを他覚的
検査として求めるわけですので、恐らくその結果や
何かの解釈のときに、今のオージオグラムの記載
というのは500、1,000、2,000の聴力レベルだけ
を記載して、それで平均聴力を算出するのに必要
なところだけを記載しているのですが、先ほどから
あるように、ABRの閾値はどちらかというと2,000
から4,000という高い周波数との関係を見るという
ようなこともありますので、オージオグラムも変えて
いただかないといけないかなという気がするのですが。

そこまで変える必要があるかどうかは、先生方の
御意見も頂きながら考えていただいたらいいかなと
思います。


○原構成員
 必須項目として書く所、500、1,000、2,000しか
今は入っていないから、それ以降の聴力像がどうか
というのは、自覚的聴力検査のほうが分からない
わけですよね。
その点に関してもそうなのですが、先生がおっしゃった
ような過去に何級かを持っているかどうかという、
項目として書こうと思えば書けるのですが、必須項目
として書く欄が少なくとも今のところはないのですが、
こういうのを改訂する場合に、全国統一の書式という
ようになるのですか。
実際には、今は県によって多少違いますよね。


○田中課長補佐
 基本的には国で、このような書式にしてくださいと
いう通知で。


○原構成員
 通知でやっているのですか。


○田中課長補佐
 はい。


○原構成員
 私の所は筑波ですが、筑波だと栃木県と埼玉県と
千葉県が来るのですが、多少違うのですよね。
県レベルでの話なのでしょうけれども。
そういう通知を出せば、そういう形にはなるわけ
ですね。
分かりました。


○小川構成員
 オージオグラムに関しては、今は大部分の病院、
診療所が電子カルテ化していますので、手書きで
転記する形でもいいのですが、電カルの中で出てきた
検査結果をそのまま添付するということでもいいよう
にしていただくと、いいのかなと。
ですから、その辺も、どうせ改訂するのであれば
今の時代に即した形の申請書、診断書、意見書に
改訂していただいたほうがいいかなと思います。


○江藤座長
 大体、小川先生がまとめてくださったのですが。


○市川構成員
 今の話はそれで分かりました。
先ほど石川先生が触れられた問題ですが、現場では
大切な問題だと思うのです。
先ほどからABRという言葉が出てきています。
ABRというのは波形で出てくるわけです。
これは、かつては波形を見て専門の医師が、ここが
おかしい、あそこがおかしいというのを、アナログで
見て判定しました。
ところが、今の測定器は、波形も出てくるけれども、
その下に全部コメントが付いて、この波形は正しい
から異常なしと、そこまで丁寧にやってくれるのが
あるのです。

 ところが、これもまた非常に微妙な問題なのですが、
必ずしも、機械がやることですから、特に今の2級
判定に使うというときには微妙なことがあります。

石川先生がおっしゃることに対しては、最初の
コメントだけではなくて波形も一緒に付けてもらうよう
なことを極力依頼することが望ましいと考えます。

ただし、波形が出てこないものもあるのです。
説明だけが出てきて、波形は小さく判読が難しく、
拡大鏡を付けなければ読めないこともあります。
でも、一応波形が付いていることは付いています。
ですから、波形と向こうの機械が判定した結果の
コメントの両方を付けてと申したのです。
波形はなくてよろしいということではなくて。
それを皆さんにお願いするのが、今のところ一番
現実的だと思います。


○江藤座長
 改訂に当たって、今のいろいろな先生方の御意見
を反映させて修正していく。大筋については、この
考え方でよろしいということかと思います。


○中村構成員
 専門の先生方のお話をお聞きしていて、今までの
第2回での検討事項の内容とか、ここに書かれて
いることが全部ほとんど盛り込まれていますし、
他覚的検査については、専門性が要るということと、
数の問題の実現性については、階層化をきちんと
付けてやることで解決できるのではないかと。

非常に納得のいくというか、ロジカルなお話で、
実現性もあるのではないかと感じました。
そういう意味では大変ありがたいなと思っております。


○江藤座長
 ありがとうございます。
次に、案の(2)にあります指定医の資質に関連して
は、

「新規に指定をする場合には、原則として、日本
耳鼻咽喉科学会の専門医であることを推奨する」

と。

ただ、専門医というのは結構都市部に集中する傾向も
ありますし、

「地域の実情等に十分配慮するものとする」

という案について、また御議論いただきたいのですが、
いかがでしょうか。


○小川構成員
 専門性を高めるということはもちろん非常に重要な
ことですが、実際の申請する方々の負担にならない
ような形で15条指定医を規定する必要はあるだろうと、
まずはそのように考えております。

 実際問題、これから、6級というような障害者も含めて、
この超高齢社会の中で、特に高齢者の申請者は、
ますます増えていくだろうということは容易に予想
されることですので、そういう方々が御不便なく
申請できるような体制を作る必要はあるだろうと。

では、最終的にどのぐらいの指定医がいればその
ニーズに応えられるかというところは、私も分かり
ません。
今、1万3,000人いるわけですが、実は、耳鼻咽喉科医
は1万500人、耳鼻咽喉科専門医と言われているのが
8,400人、そういう数ですので実際問題として、
新規の方に対して何か規定を加えていくということを
考えると、すぐに減るわけではないですが、ただ、
将来的なニーズに応えられるような指定医が必要で
あるということは間違いないと思います。

 ということで、今までも、いわゆる聴力検査の判定に
関しては、耳鼻咽喉科の専門医のレベルであれば、
通常の自覚的聴力検査の判定は十分正確に行われて
いるということを考えると、それ以上そのハードルを
高くする必要はないだろうと。
そういう専門医のレベルでも認定が難しいというところ
が、先ほど議論にあった突然2級になるような方の
診断ですので、そこは他覚的な聴力検査を加えると
いうことで1つのハードルになるわけですから、全体の
15条指定医に関しては、耳鼻咽喉科の専門医という
レベルで十分ではないかというのが私の意見です。


○江藤座長
 小川先生の今の御発言は、大体、この案でよろしい
という感じでしょうか。


○小川構成員
 はい、幾つか、例えば、講習を受けて、その講習を
もって指定医になる資格を有するというような議論も
もちろんあるとは思うのですが、実際問題、例えば
ここに例で書いてあるようなものも、1回の講習が、
リハでやっているのは100人ぐらいですか。


○石川参考人
 うちのは75、76人です。


○小川構成員
 聴覚医学会でやられているのが40~50人ですね。
そういうスケールの講習会ですので、これを何百人の
講習に対応させるというようなことは、実際にはなかなか
難しいということもあると思います。

先ほどもお話しましたように、どこが一番難しいかという
ところを1つ検査を加えることによって担保しましたので、
それ以外のところは今の状況をなるべく、スケールとして
は余り落とさないような形で、なおかつ、専門性を担保
するということを考えると、耳鼻咽喉科の専門医を持って
いる、そういう方であれば十分ではないかと。

専門医制度は、これから少し変わるとは思いますが、
専門医も、いわゆる更新が必要で、それに対する新しい
診断技術とか治療の技術といったものは、専門医で
あればしっかりと勉強していくことになると思いますので、
それで十分に対応可能かというのが私の意見です。




(つづく)



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デシベルダウンにはならないが、高齢難聴者には多少、
明るい話ではあると思う。
具体的な話が出てこなければ、喜べるものではないが。

>小川構成員
「実際問題、これから、6級というような障害者も含めて、
この超高齢社会の中で、特に高齢者の申請者は、
ますます増えていくだろうということは容易に予想
されることですので、そういう方々が御不便なく
申請できるような体制を作る必要はあるだろうと。」

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by bunbun6610 | 2015-06-29 19:30 | 聴覚障害